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※がついた項目は必須です。　mandatory
※お名前(例：Hanako Kaigai) Name in English


※お名前(例 海外　華子) Name in Jaanese


※ふりがな(例：かいがい　はなこ)


※ニックネーム Nickname


※メールアドレス Email


※メールアドレス(確認用) Email(oconfimrmation)


※生年月日 (例：1990年3月15日⇒15/03/1990) Birth date


※性別 Gender
男性 Male 女性 Female

＊国籍(例：Japanese) Nationality


自宅電話番号(例:054-221-7478⇒+81-54-221-7478) 81は国番号、市外局番は最初の0を外します) Resicentila Phone number


ＦＡＸ番号(例:054-221-7478⇒+81-54-221-7478) 81は国番号、市外局番は最初の0を外します)


住所(書類の郵送先が異なる、または渡航前にご実家などに戻られる場合はご実家の住所をご記入ください)
日本語でご記入ください
※郵便番号(例：420-0035)
−

都道府県


市町村区


番地　アパートメント


※町、村、番地(例：樫木町1−2−3　フリーダム樫木101号室⇒＃101 Freedom Kashiki　1−2−3　Kashikicho)


※市、区、郡(例：Aoi-ward, Shizuoka city)


※都道府県(例：Shizuoka)


※郵便番号(例：420-0035)


※緊急連絡先(現地で何かあった際、日本で連絡が取れる方の情報になります。)
※お名前(例：Taro Kaigai)


※ご本人との関係(例：father, mother,uncle, aunt等)


※電話番号(例:054-221-7478⇒+81-54-221-7478) 81は国番号、市外局番は最初の0を外します。


※町、村、番地(例：東京都小松区樫木町1−2−3　フリーダム樫木101号室⇒＃101　1−2−3　Kashikicho Komatsu-ku Tokyo)


※市、区、郡(例：Aoi-ward, Shizuoka city)


※都道府県(例：Shizuoka)


※郵便番号(例：420-0035)


※家族構成
(例：Takeo Kaigai(名前) father(本人との関係) 48(年齢) Office worker(職業))
1.

2.

3.

4.

5.

6.
ペットがいればお書きください。


※ファミリーのタイプ1

※ファミリーのタイプ2

※ファミリーのタイプ3

上記の質問で子供がいるファミリーを選んだ場合、以下の質問にもお答えください。
1.5歳以下の子供がいる家庭
はい  いいえ 

2 .5歳〜13歳の子供がいる家庭
はい  いいえ 

3 .14歳以上の子供がいる家庭
はい  いいえ 

喫煙する家庭
はい  いいえ 

ペットについて
ペットを飼っていない家庭  犬を飼っていない家庭  猫を飼っていない家庭  鳥を飼っていない家庭  ペット大好き 

必要であれば、自分で料理を作ることはできますか？
はい  いいえ 

洗濯の方法を知っていますか？
はい  いいえ 

健康について
問題ない  良好  普通  良くない 

健康上の問題はありますか？ はいいいえ
上記の質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。

アレルギーはありますか？ はいいいえ
上記の質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。　

薬を服用していますか？ はいいいえ
上記の質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。

喫煙をしますか？ はいいいえ

動物に対してアレルギーはありますか？ はいいいえ

食べられないまたは苦手が食べ物がありましたら、詳細をお書きください。

好きな食べ物がありましたら、詳細をお書きください。

食事制限をしていますか？ はいいいえ
上記の質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。

自分の性格についてお答えください
社交的  落ち着いている  物静か  友交的  エネルギッシュ  その他 

その他を選ばれた際、詳細をご記入ください。


※現在の会話力(一つだけお選びください)
まったく話せない  挨拶程度  生活には困らない  仕事でも使える 

宗教を信仰していますか？
はい  いいえ 

海外旅行をしたことはありますか？
はい  いいえ 

上記の質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。(場所や期間等)


宿泊のタイプ
ホームステイ  学生寮  その他 


※趣味について(複数選択可)

音楽を聞くこと  バレーボール  ダンス  映画鑑賞  歌  買い物  テニス  水泳  編み物 
武道  ハイキング  ゴルフ  スキー  楽器演奏  サイクリング  料理  読書  野球  その他 

その他を選ばれた際、詳細をご記入ください。


簡単にご自身の事について書いてください。


その他ご要望



※空港出迎え手配を希望しますか？
希望する  希望しない 
注)宿泊手配を希望される場合にのみお申し込みできます。

空港出迎えのタイプ
片道  往復 

※到着情報 　
到着日(例　21/05)
到着時刻 (例　16：04)
便名(例；QF 22)

帰国情報 (現地発)
出発日(例：21/05)
出発時刻 (例：16：04)
便名(例；QF 22)

コースについて
※開始予定年


※開始予定学期
秋学期(9月)  冬学期(1月)  春学期(5月)  夏学期(7月) 
※受講期間
週間
学期
年

※教育を受けた年数

上記の質問で「それ以上」を選択された場合、年数をご記入ください。
年

※最終学歴

上記の質問でその他を選択された場合、詳細をご記入ください。


TOEFL/IELTSのスコア(お持ちの場合)



※プログラムお支払い方法
いづれかの方法をお選びいただけます。

上記のお支払い方法につきまして、現地通貨でお支払いされる場合、直接、スクール指定の口座に 送金をすることになります。　諸手続き方法は銀行へ直接ご確認ください。　
一方、幣サイト経由でお支払い される場合、日本国内の銀行にお振込みいただきますので、手続きが簡単になります。
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⇒入校手続きに関する規約　
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上記のフォームで送信できない場合、お問い合わせフォームからその旨をお知らせください。 また、アプライスルーより、お申し込み内容の確認メールをお送り させていただきます。　3日以上経っても、連絡がない場合、上手く送受信されていない可能性があります。 お手数ですが0120-198-144(携帯からも可能)までご連絡ください。早急に対応いたします。 またお急ぎの場合も0120-198-144にご連絡下さい。