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英語でご記入ください。 ※がついた項目は必須です。
お名前(例:Hanako Kaigai)


お名前(例 海外 華子)


ふりがな(例:かいがい はなこ)


※メールアドレス
@
その他を選ばれた場合、詳細をご記入下さい。

母国語(例:Japanese)


国籍(例:Japanese)


※ご職業
※年齢
※性別

※電話番号/携帯番号
(例:+81 3-1234-5678)
(例:+81 90-1234-5678)


生年月日(例:1990年3月15日⇒15/03/1990)


住所(書類の郵送先が異なる、または渡航前にご実家などに戻られる場合はご実家の住所をご記入ください)

※郵便番号(自動検索)
都道府県

※市町村
番地/アパートメント


※町、村、番地(例:樫木町1−2−3 フリーダム樫木101号室⇒#101 freedom Kashiki 1−2−3 Kashikicho)


※市、区、郡(例:静岡市葵区⇒Aoi-ward, Shizuoka city)


※都道府県(例:静岡県⇒Shizuoka)


※郵便番号(例:420-0035)


ご自宅電話番号(例:054-221-7478⇒+81-54-221-7478) 81は国番号、市外局番は最初の0を外します。


緊急連絡先(現地で何かあった際、日本で連絡が取れる方の情報になります。)
お名前(例:Taro Kaigai)


ご本人との関係(例:father, mother,uncle, aunt等)


※電話番号(例:054-221-7478⇒+81-54-221-7478) 81は国番号、市外局番は最初の0を外します。


パスポート情報(パスポート番号、出生国、バスポートの有効期限日をご記入ください)



ビザのタイプ
短期学生ビザ(6ヶ月以内)  長期学生ビザ(6ヶ月以上)  拡張学生ビジタービザ(6ヶ月〜11ヶ月)  ワーキングホリデービザ  その他 

その他を選ばれた際、詳細をご記入ください。


希望コース

*長期学生ビザ(Teir4)を取得する場合、必須のプログラムになります。
英語+おけいこプログラム
ファッション  アロマセラピー&マッサージ  フラワー&ガーデン  フラワーアレンジメント  イングリッシュティ− 
グラスアート  テニス  乗馬  ゴルフ  サッカーファンコース  シニアコース 

開始予定日(例:2014年4月10日⇒10/04/2014)

終了予定日(例:2014年3月13日⇒13/03/2014)

受講期間
週間

現在の会話力(一つだけお選びください)
まったく話せない  挨拶程度  単語を並べられる 
生活には困らない  ビジネスでも使える 

英語を学んできた期間
年間
最後に英語のコースを受講した年

Excel Englishに通った経験の有無
はい、あります  いいえ、ないです。 
上記の質問に「はい」と答えた場合、詳細をご記入ください。


宿泊手配を希望しますか?
はい  いいえ 
宿泊のタイプ

※ 1月1日〜5月31日/9月1日〜12月31日の期間、この料金で入居できます。入居可能な年齢は18歳〜25歳となります。
※1 6月1日〜8月31日の期間、この料金で入居できます。入居可能な年齢は18歳〜30歳となります。
※2 朝食、シャワー・トイレ付き
ステイ開始予定日(例:2014年3月13日⇒13/03/2014)


ステイ終了予定日(例:2014年3月13日⇒13/03/2014)


注)原則、ステイ開始日はコース開始日直前の週末(土曜/日曜)、退去日はコース終了日直後の週末(土曜/日曜)になります。
ステイ期間(週数)
週間


喫煙について 喫煙する  喫煙しない 
健康について
アレルギーはありますか? はい いいえ
健康上の問題はありますか? はい いいえ
食事制限はしていますか? はい いいえ

上記のいづれかの質問で「はい」を選んだ場合、詳細をお書きください。 



出迎えサービスを希望しますか? 希望する 希望しない
注)宿泊手配を希望される場合にのみお申し込みできます。
出迎えのタイプ 空港での出迎え 駅での出迎え

到着情報
到着日(例:21/05/2014)
到着時刻 (例:16:04)
到着地(例:Heathrow)
便名 (例:AC 004)

帰国情報 (現地発)
出発日(例:21/05/2014)
出発時刻 (例:16:04)
便名(例;LH 004)

その他ご要望


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